オホーツクADHD＆ＬＤ懇話会　会員申込書（Internet経由）　N0.　　　　　
２０　　年　　月　　日　　入会
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●	教員（小・中・高）養護教諭・特別支援学級担任
●	幼稚園教諭・保育士・療育関係機関
●	父母・本人・家族
●	その他（　　　　　　　　　　　）